The Challenges of Treating Neovascular Age-Related Macular Degeneration

Age-related macular degeneration (AMD) is one of the main causes of visual impairment and blindness in patients over 60 years in developed countries. Whilst no effective form of therapy is available for the dry form of AMD, intravitreal application of anti-VEGF substances is able to prevent the progression of neovascular AMD (nAMD) in most cases. Aside from the drugs ranibizumab, aflibercept and brolucizumab, other agents such as bevacizumab are often used off-label in order to save expense. The treatment intervals have also been refined, so as to reduce the burden on patients and health care systems. After fixed injection intervals, the pro re nata-regimen has been developed. Each month, it is decided whether the patient receives intravitreal injections based on fixed criteria. In the treat and extend-protocol, patients receive injections on each visit, but the intervals between injections vary due to the clinical outcomes. The observe-and-plan regime allows scheduling of the injection intervals in blocks, for three consecutive injections at a time. However, results of real-world studies were not able to reproduce those obtained in the pivotal studies. A high number of visits and fear of the injection procedure impose a burden on patients, that is mostly accepted due to fear of vision loss. Caregivers also complain of loss of productivity and income from having to provide regular support to patients. Health care systems worldwide are affected by increasing treatment numbers and the costs involved. The treatment of nAMD constitutes an achievement for modern medicine. However, despite the challenges, it must be evaluated and reviewed repeatedly in order to provide the best therapy for patients. Zusammenfassung Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist eine der Hauptursachen fur Visusbeeintrachtigung und Erblindung von Menschen uber 60 Jahren in entwickelten Landern. Wahrend fur die trockene Spatform derzeit keine effektiven Therapieoptionen existieren, kann ein Fortschreiten der neovaskularen AMD (nAMD) bei einer regularen Behandlung mittels intravitrealer Applikation von Anti-VEGF-Substanzen zumeist verhindert werden. Neben den zugelassenen Wirkstoffen Ranibizumab, Aflibercept und seit Kurzem Brolucizumab werden andere Wirkstoffe wie Bevacizumab haufig Off-Label angewandt, um Kosten einzusparen. Auch das Behandlungsintervall wurde mehrfach weiterentwickelt, um die Frequenz der Injektionen bei Visuserhalt zu reduzieren und somit Kliniken und Patienten zu entlasten. Nach fix vorgegebenen Injektionsabstanden etablierte sich das Pro-re-nata-Regime, bei dem anhand von festgelegten Kriterien in monatlichen Abstanden entschieden wird, ob eine Injektion verabreicht wird. Bei dem Treat-and-extend-Protokoll erhalten Patienten an jedem Termin eine Injektion und die Abstande zwischen den Injektionen werden abhangig von klinischen Ergebnissen verandert. Das Observe-and-plan-Regime erlaubt als Erweiterung des Treat-and-extend-Protokolls eine blockweise Festlegung der Injektionsabstande fur jeweils 3 aufeinanderfolgende Injektionen. Leider konnten die Ergebnisse in Real-World-Studien bei keinem der genannten Behandlungsschemata an die der Zulassungsstudien heranreichen. Hohe Terminanzahl und Angst vor dem Injektionsverfahren stellen Belastungen fur Patienten dar. Angehorige beklagen Produktivitats- und Einkommensverluste durch regelma ss ige Betreuung der Patienten. Nicht zuletzt sind Gesundheitssysteme weltweit von den steigenden Behandlungszahlen und dem damit verbundenen Aufwand sowie den Kosten betroffen. Die Therapie der nAMD ist eine Errungenschaft der modernen Medizin, die stetig evaluiert und uberarbeitet werden muss, um Patienten trotz Herausforderungen bestmoglich zu therapieren.