Adult Scaphoid Fracture

ObjectivesScaphoid fractures are the most common carpal fracture, representing 70% of carpal bone fractures. The diagnostic accuracy of physical examination findings and emergency medicine (EM) imaging studies for scaphoid fracture has not been previously described in the EM literature. Plain x-rays are insufficient to rule out scaphoid fractures in a patient with a suggestive mechanism and radial-sided tenderness on physical examination. This study was a meta-analysis of historical features, physical examination findings, and imaging studies for scaphoid fractures not visualized on plain x-ray in adult emergency department (ED) patients, specifically to address which types of imaging tests should be recommended in patients with persistent concern for acute fracture after ED discharge. MethodsA medical librarian and two emergency physicians (EPs) conducted a medical literature search of PUBMED and EMBASE. The original studies' bibliographies were reviewed for additional references and unpublished manuscripts were located via a hand search of EM research abstracts from national meetings. All abstracts were independently reviewed by the two physicians, and Quality Assessment Tool for Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2) was used to assess individual study quality. When two or more qualitatively similar studies were identified, meta-analysis was conducted using Meta-DiSc software. Primary outcomes were sensitivity, specificity, and likelihood ratios (LRs) for predictors of scaphoid fracture detected on follow-up in patients with normal ED x-rays. ResultsA total of 957 unique citations were identified, yielding 75 studies eligible for inclusion in this systematic review. Studies were significantly heterogeneous in design, study population, and criterion standard. The majority of studies were conducted in non-ED settings (e.g., orthopedic clinics). No studies used accepted diagnostic research publishing guidelines, and the overall QUADAS-2 methodologic quality was low, indicating an increased risk of bias in the estimates of diagnostic accuracy. The prevalence of scaphoid fractures ranged from 12% to 57% with the point estimate of 25% pretest probability for adult ED patients with concern for scaphoid injuries, nondiagnostic index x-rays, and scaphoid fractures on later imaging studies. Except for the absence of snuffbox tenderness (LR-= 0.15), physical examination findings lack accuracy to rule in or rule out scaphoid fractures, and no validated clinical decision rules exist. In patients with persistent concern for injury, magnetic resonance imaging (MRI) is superior to bone scan, computed tomography (CT), or ultrasound (US) to both rule in and rule out scaphoid fractures. Both MRI and CT share the added benefit of identifying alternative etiologies for posttraumatic wrist pain. ConclusionsExcept for the absence of snuffbox tenderness, which can significantly reduce the probability of scaphoid fracture, history and physical examination alone are inadequate to rule in or rule out scaphoid fracture. MRI is the most accurate imaging test to diagnose scaphoid fractures in ED patients with no evidence of fracture on initial x-rays. If MRI is unavailable, CT is adequate to rule in scaphoid fractures, but inadequate for ruling out scaphoid fractures. Resumen ObjetivosLas fracturas de escafoides son las fracturas del carpo mas comunes, y representan el 70% de las fracturas de los huesos del carpo. La certeza diagnostica de los hallazgos de la exploracion fisica y de los estudios de imagen en el Servicio de Urgencias (SU) no ha sido previamente descrita en la literatura. Las proyecciones de las radiografias son insuficientes para descartar las fracturas de escafoides en los pacientes que presentan un mecanismo traumatico sugestivo y sensibilidad en el lado radial en la exploracion fisica. Este estudio fue un metanalisis de los hallazgos clinicos, la exploracion fisica y los estudios de imagen para las fracturas de escafoides no visualizadas en la proyeccion de la radiografia en pacientes adultos del SU, especificamente para valorar que tipo de prueba de imagen deberia ser recomendada en los pacientes con sospecha persistente de fractura aguda tras el alta del SU. MetodologiaUn bibliotecario experto en medicina y dos urgenciologos llevaron a cabo una busqueda de la literatura medica en PUBMED y EMBASE. Las referencias consignadas en los estudios originales fueron revisadas en busca de citas adicionales, y se buscaron manuscritos no publicados mediante una busqueda manual de los resumenes de las reuniones nacionales de investigacion de medicina de urgencias y emergencias. Todos los resumenes se revisaron de forma independiente por dos medicos, y se uso el QUADAS-2 para evaluar la calidad individual del estudio. Cuando se identificaron dos o mas estudios similares desde un punto de vista cualitativo, se llevo a cabo un metanalisis mediante el programa Meta-DiSc. Los resultados principales fueron la sensibilidad, la especificidad, y las razones de probabilidad para la prediccion de fractura de escafoides detectada en el seguimiento de los pacientes con una radiografia normal en el SU. ResultadosSe identificaron un total de 957 citaciones unicas, y 75 estudios resultaron elegibles para la inclusion en esta revision sistematica. Los estudios fueron significativamente heterogeneos en el diseno, la poblacion de estudio y los criterios estandar. La mayoria de los estudios fueron llevados a cabo en escenarios distintos a los SU (ej, clinicas de traumatologia y ortopedia). No hubo estudios que usaran las guias de publicacion de investigacion diagnostica, y la calidad metodologica global segun QUADAS-2 fue baja, lo cual indica un riesgo incrementado de sesgos en la estimacion de la certeza diagnostica. La prevalencia de fracturas de escafoides vario entre un 12% y un 57% con el punto estimado de 25% de probabilidad pretest para pacientes adultos del SU con una sospecha de lesion de escafoides, una radiografia no diagnostica y una fractura de escafoides es los estudios de imagen posteriores. Excepto por la ausencia de sensibilidad en la tabaquera (razon de probabilidad negativa- 0,15), los hallazgos de la exploracion fisica adolecen de una falta certeza para diagnosticar o descartar las fracturas de escafoides, y no existen reglas de decision clinica validadas. En los pacientes con sospecha persistente de lesion, la resonancia magnetica es superior a la gammagrafia osea, la tomografia computarizada o la ecografia, tanto para diagnosticar como para descartar las fracturas de escafoides. Tanto la resonancia magnetica como la tomografia computarizada comparten un beneficio anadido para identificar etiologias alternativas para el dolor de muneca tras un traumatismo. ConclusionesSalvo por la ausencia de sensibilidad en la tabaquera, que puede reducir significativamente la probabilidad de fractura de escafoides, la historia y la exploracion fisica aislada son inadecuadas para diagnosticar o descartar la fractura de escafoides. La resonancia magnetica es la prueba de imagen de mayor certeza para diagnosticar fracturas de escafoides en los pacientes del SU sin evidencia de una fractura en la radiografia inicial. Si la resonancia magnetica no esta disponible, la tomografia computarizada es adecuada para diagnosticar las fracturas de escafoides, pero inadecuada para descartarlas.