Strategies to Optimise R0 Resection for Hilar Cholangiocarcinoma

Zusammenfassung Hintergrund: In gro ss en Serien liegt die Haufigkeit einer R1-Resektion bei 20-40% und stellt somit ein ernstzunehmendes Problem bei der Resektion von Klatskin-Tumoren dar. Methoden: Literaturubersicht zur Bedeutung der R1-Resektion bei Klatskin-Tumoren und zu moglichen chirurgischen Optionen zur Steigerung der Rate an kompletten Tumorresektionen. Ergebnisse: Bei der Planung des Resektionsverfahrens von Klatskin-Tumoren mussen anatomische Pradilektionsstellen fur eine R1-Resektion berucksichtigt werden. Bei der Operationsplanung spielen vor erweiterten rechtsseitigen Hemihepatektomien insbesondere Aspekte der Leberfunktion eine wichtige Rolle. Aufgrund des hohen Verlusts an funktionellem Leberparenchym ist meist eine Pfortaderembolisation der Gegenseite anzuraten. Bei linksseitigen Hemihepatektomien ist insbesondere das pra- und intraoperative Management der rechten Leberarterie von zentraler Bedeutung. Diese weist bei typischem Verlauf oft einen langstreckigen Tumorkontakt uber 180 degrees der arteriellen Zirkumferenz auf, obwohl sich histologisch selten eine Gefa ss invasion findet. Trotzdem besteht das hohe Risiko einer manifesten oder okkulten R1-Resektion. In ausgewahlten Fallen kann daher eine arterielle Resektion erwogen werden. Dies erhoht allerdings das Komplikationsrisiko und muss daher individuell abgewogen werden. Nach Arterienresektion ist entweder die direkte Rekonstruktion moglich, alternativ kann auch eine arterielle Transposition oder ein Gefa ss interponat zur Anwendung kommen. Als Reserveverfahren stehen zusatzlich die praoperative arterielle Embolisation ohne Rekonstruktion sowie die Arterialisierung der Pfortader zur Verfugung. Bei den beiden letzteren Verfahren ist die Gefahr von biliaren Komplikationen hoch. In ausgewahlten Fallen kann bei irresektablen und lymphknotennegativen Klatskin-Tumoren eine Lebertransplantation erwogen werden. Schlussfolgerung: Trotz vieler Weiterentwicklungen in den chirurgischen Techniken stellt die R1-Resektion von zentralen Gallengangskarzinomen weiterhin ein Problem dar, das durch das Fehlen evidenzbasierter adjuvanter Therapiema ss nahmen noch aggraviert wird. Abstract Background: Retrospective analyses have shown a 20-40% incidence of R1 resection in hilar cholangiocarcinoma, which therefore represents a significant issue to be addressed. Methods: We have reviewed the literature on the impact of R1 resection in hilar cholangiocarcinomas and on possible surgical options to increase the rate of complete tumour resections. Results: To minimise the rate of R1 resections a preoperative risk assessment concerning the predisposed anatomic locations is required. During planning of the surgical strategy, liver function plays a central role prior to right-sided hemihepatectomies. Due to the loss of a high amount of functional liver parenchyma, contralateral portal vein embolisation is often used prior to right trisectionectomies. For left-sided hepatectomies the management of the right hepatic artery is fundamental. The right hepatic artery has a very close contact to the tumour region, although arterial invasion is rarely seen. However, the risk of manifest or occult R1 resection is relatively high along the right artery. In selected cases an arterial resection might be considered, but this increases the risk of postoperative complications. Arterial resection might be performed either via direct anastomosis or by using an interposition graft. As reserve procedures preoperative embolisation of the hepatic artery without reconstruction or an arterialisation of the portal vein are available. However, the latter two procedures come along with an increased rate of biliary complications. In selected lymph-node negative patients with irresectable hilar cholangiocarcinoma liver transplantation might be considered. Conclusion: Despite significant advances in surgical technique, R1 resection remains a problem, which is aggravated by the lack of evidence-based adjuvant measures.